Kai šiandien įlipate į keleivinį lėktuvą, daugybė dalykų vyksta jums net nepastebint.
Pilotai naudoja itin tikslią frazeologiją bendraudami su skrydžių vadovais.
Jie dirba pagal procedūras, kurios skatina antrąjį pilotą įsikišti, jei jis pastebi ką nors neįprasto.
Specialios sistemos stebi atstumą iki žemės, orus, kitus lėktuvus ar pavojingus vėjo pokyčius.
Kabinoje naudojamos medžiagos turi atitikti labai griežtus standartus. Kuro bakai, durys, elektros instaliacija ir net padangos buvo tobulinami dešimtmečius.
Keleiviui visa tai nematoma.
Jis užsisega diržą, įjungia lėktuvo režimą telefone ir labiau galvoja apie tai, ar maistas bus skanus, arba ar kaimynas aštuonias valandas neatloš savo sėdynės.
Visgi, dalis šio šiuolaikinio saugumo buvo sukurta pačiu sunkiausiu būdu.
Per avarijas.
Po katastrofos tyrėjų darbas nėra vien tik atsakyti į klausimą: „Kas padarė klaidą?“
Tikrasis klausimas yra daug įdomesnis:
„Kaip užkirsti kelią tam, kad tai nepasikartotų?“
Nuolaužos gali būti atstatytos detalė po detalės. Analizuojami tūkstančiai parametrų. Studijuojami kabinos pokalbiai. Sistemos testuojamos laboratorijose. Keliami klausimai dėl oro linijų procedūrų, pilotų mokymų, orų, skrydžių kontrolės ir kartais net paties orlaivio konstrukcijos.
Ir pasitaiko, kad viena katastrofa lemia pokyčius, kurie vėliau paliečia tūkstančius lėktuvų visame pasaulyje.
Kai kurios pakeitė tai, kaip pilotai bendrauja.
Kitos lėmė fizinius orlaivių pakeitimus.
Dar kitos atskleidė, kad problema nebūtinai buvo sugedusi mašina, o mūsų komandinio darbo būdas, kai viskas pradeda klostytis ne pagal planą.
Štai keletas aviakatastrofų, kurios labiausiai pakeitė šiuolaikinę aviaciją.
Kodėl lėktuvo avarija gali pakeisti visą pramonę?
Lėktuvo avarija retai būna tokia paprasta, kaip sugedusi detalė ar piloto „padaryta klaida“.
Iš tikrųjų didžiosios aviacijos katastrofos dažnai primena grandinę.
Atsiranda nedidelė anomalija.
Ji neteisingai suprantama.
Kyla antra problema.
Įgulai galbūt trūksta informacijos.
Procedūra nenumatė būtent tokios situacijos.
Orai dar labiau apsunkina padėtį.
Tada keli elementai, kurie atskirai būtų buvę suvaldomi, susijungia.
Būtent šią grandinę tyrėjai ir bando atkurti.
Prancūzijoje ši misija tenka BEA – Civilinės aviacijos saugos tyrimų ir analizės biurui. Jungtinėse Valstijose tai yra NTSB. Kitos šalys turi savo nepriklausomas institucijas.
Jų darbo tikslas nėra nurodyti kaltininką, o nustatyti veiksnius, kurie leido įvykti avarijai, ir pateikti saugos rekomendacijas. BEA pabrėžia, kad techninio tyrimo tikslas – pasisemti patirties, padedančios išvengti būsimų avarijų.
Čia aviacija turi gana išskirtinę savybę.
Kai nustatoma rimta problema orlaivyje, procedūroje ar mokymuose, pamoka neapsiriboja tik viena oro bendrove.
Ji gali pakeisti visą pramonę.
Vienas garsiausių pavyzdžių įvyko Kanarų salų oro uosto take.
Tenerifė, 1977 m.: kai du Boeing 747 atsiduria ant to paties tako
1977 m. kovo 27 d. Los Rodeos oro uostas, šiandien žinomas kaip Tenerifės šiaurinis oro uostas, skendo tirštame rūke.
Tą dieną oro uostas priėmė daug daugiau eismo nei įprasta, nukreipus kelis lėktuvus.
Tarp jų buvo du Boeing 747.
Vienas priklausė KLM.
Kitas – Pan American.
Tuo metu 747 buvo dar palyginti naujas. Tai buvo ikoniškas tolimųjų skrydžių orlaivis, oro milžinas, simbolizuojantis naują oro transporto erą.
Po kelių minučių abu orlaiviai susidūrė ant tako.
Tenerifės avarija išlieka daugiausiai aukų pareikalavusia katastrofa komercinės aviacijos istorijoje pagal žuvusiųjų skaičių lėktuvuose.
Tačiau tai, kas Tenerifę daro ypač svarbią šiuolaikiniam aviacijos saugumui, yra ne tik aukų skaičius.
Tai įvykių seka, kuri tai padarė įmanoma.
Matomumas buvo itin ribotas. Pan Am Boeing riedėjo taku ieškodamas išvažiavimo. KLM 747 ruošėsi kilti į kitą pusę.
Radijo ryšys suvaidino esminį vaidmenį.
Kai kurios žinutės buvo dviprasmiškos. Transliacijos persidengė. KLM įgula pradėjo kilimo įsibėgėjimą, nors Pan Am orlaivis dar nebuvo atlaisvinęs tako.
Kai įgulos pagaliau pamatė viena kitą, buvo per vėlu.
Tenerifė dažnai pristatoma kaip avarija, kuri išrado Crew Resource Management (įgulos išteklių valdymą).
Realybė šiek tiek niuansuotesnė.
Tyrimai apie žmogiškuosius veiksnius, komunikaciją ir sprendimų priėmimą įguloje jau buvo prasidėję. NASA 1979 m. surengė pirmąjį didelį seminarą, skirtą Cockpit Resource Management, tęsiant dar aštuntojo dešimtmečio viduryje pradėtus tyrimus. Visgi Tenerifė yra viena iš tų katastrofų, kurios įspūdingai parodė, kodėl puikaus techninio lėktuvo valdymo nepakanka.
Ilgą laiką hierarchija kai kuriose kabinose galėjo būti labai griežta.
Orlaivio vadas turėjo didžiulę valdžią.
Kartais per didelę.
Antrasis pilotas galėjo dvejoti, ar drąsiai prieštarauti vyresniam ar daug labiau patyrusiam vadui, net kai jautė, kad situacija tampa pavojinga.
Palaipsniui ši kultūra keitėsi.
Šiandien pilotas mokomas ne tik skraidinti lėktuvą.
Jis taip pat mokomas bendrauti, klausti, tikrinti, paskirstyti užduotis ir įsikišti, kai mano, kad sprendimas kelia problemų.
Radijo frazeologija taip pat buvo sustiprinta ir standartizuota, kad sumažėtų dviprasmybių.
Šiuolaikinėje kabinoje žodžiai pasirenkami ne veltui.
O už šio tikslumo kartais slypi tokios avarijos kaip Tenerifėje.
Turkish Airlines 981: paprastos krovinio durys, kurios niekada neturėjo atsidaryti
Trejus metus prieš Tenerifę kita avarija jau buvo parodžiusi, kokias milžiniškas pasekmes gali turėti konstrukcijos detalė.
1974 m. kovo 3 d. Turkish Airlines 981 skrydis pakilo iš Paryžiaus Orly oro uosto į Londoną.
Orlaivis buvo McDonnell Douglas DC-10.
Tuo metu DC-10 taip pat reprezentavo modernumą: trys varikliai, platus fiuzeliažas, tolimieji skrydžiai ir didelė talpa.
Netrukus po pakilimo galinės kairės pusės krovinio durys staiga atsidarė.
Tai galėtų atrodyti kaip problema, apsiribojanti tik durimis.
Tačiau keleivinis lėktuvas yra hermetiškas.
Kai durys atsidaro, slėgis krovinių skyriuje akimirksniu krenta, o viršuje esanti kabina laikinai lieka veikiamas slėgio.
Grindys patiria didžiulį slėgio skirtumą.
Jos iš dalies įgriūva.
O toje zonoje eina esminiai skrydžio valdymo kabeliai.
Jie pažeidžiami.
Įgula praranda didelę dalį galimybės valdyti orlaivį.
Po kelių minučių DC-10 sudužo Ermenonvilio miške. BEA paaiškino, kad avarija kilo dėl šių krovinio durų atsidarymo ir atsiskyrimo bei dekompresijos pasekmių konstrukcijai ir skrydžio valdymui.
Tai, kas istoriją daro dar labiau sukrečiančią, yra tai, kad šių durų uždarymo sistemos pažeidžiamumas nebuvo visiškai nežinomas.
Rimtas incidentas su kitu DC-10 jau buvo atkreipęs dėmesį į šią problemą.
Po katastrofos durų užrakinimo ir kontrolės sistemų konstrukcija buvo peržiūrėta.
Pamoka šiandien atrodo akivaizdi:
durys turi ne tik atrodyti uždarytos. Sistema turi garantuoti, kad jos tikrai užrakintos.
Bet būtent taip progresuoja saugumas.
Mes neapsiribojame prašymu operatoriui būti „budresniam“.
Mes bandome pakeisti sistemą taip, kad klaidą ar klaidingą indikaciją taptų daug sunkiau paversti katastrofa.
United Airlines 173: tokie susikoncentravę į važiuoklę, kad pamiršo kurą
1978 m. gruodžio 28 d. United Airlines DC-8 artėjo prie Portlando, JAV.
Skrydis vyko normaliai, kol įgula susidūrė su problema išleidžiant važiuoklę.
Kažkas atrodė ne taip.
Įgula nebuvo tikra, ar važiuoklė tinkamai užsifiksavo.
Vadas nusprendė likti laukimo zonoje šalia oro uosto, kad išanalizuotų situaciją.
Iš principo sprendimas yra visiškai suprantamas.
Geriau sugaišti laiko, nei bandyti tūpti nežinant, ar važiuoklė atlaikys.
Minutės bėgo.
Problema buvo studijuojama.
Kabina buvo ruošiama galimam avariniam tūpimui.
Ir visą tą laiką keturi DC-8 varikliai, žinoma, toliau vartojo kurą.
Kiti įgulos nariai palaipsniui užsiminė apie likusį kiekį.
Tačiau kabinos dėmesys išliko sutelktas į važiuoklę.
Galiausiai varikliai pradėjo gesti dėl kuro trūkumo.
Lėktuvas sudužo už kelių kilometrų nuo tako.
NTSB padarė išvadą, kad vadas netinkamai stebėjo kuro būklę ir nepakankamai reagavo į kitų įgulos narių įspėjimus. Ataskaitoje taip pat pabrėžiamas pastarųjų nesugebėjimas pakankamai aiškiai perteikti situacijos skubumo.
Tai klasikinis pavyzdys to, ką galima pavadinti dėmesio tuneliniu efektu.
Viena problema pritraukia visą jūsų koncentraciją.
Jūs taip stengiatės ją išspręsti, kad pradedate nebematyti viso kito.
Ir šis reiškinys, žinoma, liečia ne tik aviaciją.
Praėjus keliems mėnesiams po avarijos, NASA surengė savo seminarą apie Cockpit Resource Management. United vėliau tapo viena pirmųjų didžiųjų oro bendrovių, priėmusių šią mokymų filosofiją. FAA laiko United 173, kartu su kitomis to meto avarijomis, pagrindiniu katalizatoriumi CRM plėtrai.
Žinutė paprasta:
avarinėje situacijoje mokėti pilotuoti yra būtina. Mokėti dirbti kartu – lygiai taip pat svarbu.
Delta 191: atrasti, koks smurtinis gali tapti vėjas prie pat žemės
1985 m. rugpjūčio 2 d. Delta Air Lines 191 skrydis artėjo prie Dalaso-Fort Verto.
Tai buvo Lockheed L-1011 TriStar.
Priešais orlaivį buvo audros zona.
Lėktuvas tęsė artėjimą.
Tada jis susidūrė su reiškiniu, apie kurį daugelis keleivių tuo metu tikriausiai niekada nebuvo girdėję: mikrošuoras (microburst).
Įsivaizduokite milžinišką oro masę, kuri staiga nusileidžia iš debesies link žemės, o tada išsisklaido visomis kryptimis.
Besileidžiančiam lėktuvui situacija gali pasikeisti itin greitai.
Pirmiausia jis susiduria su priešpriešiniu vėju, kuris gali laikinai padidinti jo charakteristikas.
Po kelių sekundžių jis kerta galingą žemyn nukreiptą srautą.
Tada vėjas gali tapti užpakaliniu.
Mažame aukštyje, turint mažai laiko ir erdvės atgauti energiją, situacija tampa itin pavojinga.
Delta 191 skrydis artėjimo metu pateko į mikrošuorą po audra. Orlaivis greitai prarado charakteristikas ir sudužo prieš taką. NTSB nustatė mikrošuorą kaip centrinį avarijos elementą.
Tuo metu žinios apie šiuos reiškinius jau egzistavo, tačiau aptikimo priemonės ir procedūros dar buvo toli nuo tų, kurias žinome šiandien.
Avarija paspartino pastangas, skirtas vėjo šlyties aptikimui.
Doplerio radarai ant žemės, borto sistemos, įspėjimai kabinoje, naujos vengimo procedūros ir treniruotės simuliatoriuje palaipsniui pakeitė būdą, kaip įgulos valdo šią riziką.
Šiandien, kai pilotas atideda artėjimą dėl audros, keleivis gali jausti nusivylimą.
Jis žiūri pro iliuminatorių ir kartais sako:
„Bet juk takas visai čia pat.“
Tačiau aviacijoje matyti taką nereiškia, kad aplinka aplink jį yra saugi.
Delta 191 skaudžiai priminė, kodėl.
United Airlines 232: valdyti beveik nevaldomą lėktuvą
1989 m. liepos 19 d. United Airlines 232 skrydis skrido kreiseriniu greičiu, kai DC-10 gale pasigirdo milžiniškas garsas.
Antrasis variklis, sumontuotas vertikaliame stabilizatoriuje, patyrė katastrofišką gedimą.
Vieno variklio praradimas pats savaime neturėjo pasmerkti lėktuvo.
DC-10 turi tris variklius ir yra sukonstruotas taip, kad galėtų tęsti skrydį sugedus vienam iš jų.
Tačiau variklio fragmentai pažeidė tris hidraulines sistemas.
Ir čia viskas pasikeitė.
Tokio dydžio lėktuvo skrydžio valdymas stipriai priklauso nuo hidraulikos.
Be jos pilotai nebegali normaliai valdyti vairų.
Vairalazdė gali judėti.
Pedalai taip pat.
Tačiau lėktuvas beveik nebereaguoja.
NTSB aprašė situaciją, kurioje įgula susidūrė su ekstremaliais sunkumais valdydama orlaivį po trijų hidraulinių grandinių praradimo.
Visgi pilotai atrado, kad gali šiek tiek paveikti trajektoriją žaisdami dviejų likusių variklių trauka.
Daugiau galios vienoje pusėje.
Mažiau kitoje.
Lėktuvas lėtai sukosi.
Atsitiktinai tarp keleivių buvo patyręs DC-10 instruktorius. Jis prisijungė prie kabinos ir padėjo įgulai, susikoncentruodamas į traukos svirtis.
Orlaivis galiausiai pasiekė Sioux City.
Tūpimas buvo itin smurtinis ir DC-10 buvo sunaikintas, tačiau didelė dalis žmonių išgyveno.
United 232 tapo vienu garsiausių kolektyvinio situacijos, kuriai nebuvo tobulos procedūros, valdymo pavyzdžių.
Niekas kabinoje neturėjo sprendimo vienas.
Jie eksperimentavo.
Jie bendravo.
Jie paskirstė užduotis.
Jie panaudojo visus turimus išteklius.
Būtent tai, ko CRM bando išmokyti.
Aviacijos saugumas susideda ne tik iš kiekvieno įmanomo gedimo numatymo.
Tai neįmanoma.
Tai taip pat yra žmonių paruošimas efektyviai dirbti, kai įvykis nutinka būtent už numatytų ribų.
TWA 800: kai beveik tuščias bakas gali tapti pavojingesnis už pilną
1996 m. liepos 17 d. TWA Boeing 747 pakilo iš Niujorko JFK.
Maždaug po dvylikos minučių orlaivis sprogo ore.
Kelerius metus avarija buvo viena svarbiausių NTSB istorijoje tyrimų.
Nuolaužos buvo surinktos, o didelė Boeing dalis tiesiogine prasme atstatyta angare.
Tyrėjai galiausiai nustatė, kad sprogimas prasidėjo centriniame sparno bake.
Ir čia atsiranda reiškinys, kuris gali atrodyti prieštaraujantis intuicijai.
Bakas, kuriame yra labai mažai kuro, nebūtinai yra saugus.
Virš skysto kuro yra tūris, užimtas garų.
Tam tikromis temperatūros ir koncentracijos sąlygomis kuro-oro mišinys gali tapti degus.
Tada užtenka uždegimo šaltinio.
NTSB padarė išvadą, kad TWA 800 buvo sunaikintas centrinio bako sprogimo po degaus kuro ir oro mišinio užsidegimo.
Avarija paskatino daug platesnes diskusijas apie tai, kaip sumažinti bakų degumą.
Vienas sprendimas yra sumažinti deguonies kiekį erdvėje virš kuro.
Tai inertizacijos principas.
Daugelyje šiuolaikinių lėktuvų sistemos gali praturtinti šią zoną azotu, padarydamos atmosferą daug mažiau palankią sprogimui.
NTSB būtent rekomendavo domėtis sistemomis, leidžiančiomis išvengti sprogių mišinių buvimo bakuose, ir inertizacijos sprendimais.
Keleiviui kuro bakas atrodo tiesiog kaip… bakas.
Inžinieriui tai yra sudėtinga sistema, kurios temperatūrą, garus, elektrą ir ventiliaciją reikia įvertinti.
TWA 800 tai brutaliai priminė.
Swissair 111: keistas kvapas, slepiantis nematomą gaisrą
1998 m. rugsėjo 2 d. Swissair 111 skrydis jungė Niujorką su Ženeva.
Lėktuvas buvo MD-11.
Mažiau nei valandą po pakilimo pilotai pajuto neįprastą kvapą kabinoje.
Pasirodė šiek tiek dūmų.
Jie iš pradžių pagalvojo apie problemą, susijusią su oro kondicionavimo sistema.
Buvo priimtas sprendimas nukreipti skrydį į Halifaksą, Kanadoje.
Tačiau virš kabinos lubų, jiems nematomoje vietoje, gaisras jau plito.
Situacija blogėjo itin greitai.
Sistemos pradėjo gesti.
Dūmai stiprėjo.
Po kelių minučių lėktuvas sudužo Atlanto vandenyne prie Naujosios Škotijos krantų.
Kanados tyrimas buvo milžiniškas.
Buvo surinkta apie 98 % lėktuvo svorio.
Tyrėjai atstatė dalį MD-11 priekinės zonos ir padarė išvadą, kad elektros lankas tikriausiai sukėlė gaisrą, kuris vėliau išplito per degias izoliacines medžiagas, esančias virš lubų.
Iš pirmo žvilgsnio izoliacijos danga atrodo kaip vienas banaliausių lėktuvo elementų.
Ji negamina traukos.
Ji nevaldo orlaivio.
Ji net nepatenka į keleivių akiratį.
Tačiau kai ji veikiama uždegimo šaltinio, jos elgsena tampa esmine.
Swissair 111 pasekmės buvo gilios.
Izoliacinės medžiagos buvo pašalintos iš lėktuvų, atsparumo ugniai kriterijai buvo sugriežtinti, daugybė laidų buvo patikrinti, o procedūros, susijusios su dūmais ir gaisrais, pasikeitė. Kanados transporto saugos biuras ypač pabrėžė MPET izoliacijos dangų pašalinimą ir griežtesnių testavimo kriterijų įvedimą.
Avarija taip pat sustiprino esminę idėją:
dūmai, kurių kilmė nežinoma, visada turi būti vertinami itin rimtai.
Nes gaisras, pasislėpęs už skydelio, gali išplisti daug greičiau, nei įsivaizduojame.
Concorde katastrofa: maža metalinė plokštelė prieš patį nepaprastiausią pasaulio lėktuvą
Concorde atrodo beveik nenugalimas.
Jis skrenda dvigubai greičiau už garsą.
Jis kerta Atlantą maždaug per tris su puse valandos.
Jo siluetas unikalus.
Jo keleiviai dažnai priklauso prestižinei klientūrai.
Tada ateina 2000 m. liepos 25 d.
Air France 4590 skrydis išsirikiuoja ant 26 dešiniojo tako Paryžiaus Šarlio de Golio oro uoste.
Prieš kelias minutes kitas lėktuvas šiame take pametė metalinę plokštelę.
Concorde įsibėgėja.
Viena jo padangų užvažiuoja ant detalės.
Padanga pažeidžiama, o fragmentai smarkiai sviedžiami į sparną.
Smūgis prisideda prie bako plyšimo.
Kuras išteka.
Po kairiuoju sparnu pasirodo milžiniška ugnis.
Orlaivis vis tiek pakyla, bet nebepajėgia tinkamai įgyti aukščio ar greičio.
Mažiau nei po dviejų minučių jis sudužo Gonesse.
BEA ataskaitoje tiksliai aprašyta ši grandinė: metalinė plokštelė ant tako, padangos sunaikinimas, nuolaužų sviedimas, bako plyšimas, kuro nuotėkis ir gaisras po sparnu.
Tai, kas stebina šioje istorijoje, yra kontrastas.
Iš vienos pusės – vienas sudėtingiausių kada nors sukurtų lėktuvų.
Iš kitos – paprasta kelių dešimčių centimetrų metalinė juosta.
Po avarijos Concorde laivynas buvo sustabdytas.
Orlaivis buvo modifikuotas prieš atnaujinant komercinius skrydžius: patobulintos padangos, sustiprinta bakų apsauga ir įvairūs patobulinimai, skirti sumažinti riziką, kad panašus įvykis vėl sukeltų katastrofišką nuotėkį.
Concorde galiausiai sugrįžo į dangų 2001 m.
Tačiau jo istorija jau ėjo į pabaigą.
Air France ir British Airways visam laikui nutraukė viršgarsinius skrydžius 2003 m.
Katastrofa viena pati nepaaiškina šio pasitraukimo: eksploatacijos kaštai, laivyno amžius ir paklausos mažėjimas taip pat suvaidino vaidmenį.
Tačiau 2000 m. liepos 25 d. išlieka diena, kai beveik neliečiamas Concorde įvaizdis brutaliai pasikeitė.
Air France 447: kai automatika dingsta blogiausiu momentu
1999 m. gegužės 31 d. naktį į birželio 1 d. Air France 447 skrydis paliko Rio de Žaneirą skrydžiui į Paryžių.
Lėktuve buvo 228 žmonės.
Airbus A330 kirto Atlantą.
Lauke buvo naktis.
Orlaivis skrido dideliame aukštyje tropinių orų zonoje.
Tada Pitot vamzdeliai, naudojami matuoti lėktuvo greitį oro atžvilgiu, buvo laikinai sutrikdyti ledo kristalų.
Greičio informacija tapo nenuosekli.
Autopilotas atsijungė.
Nuo tos akimirkos nebe kompiuteris palaikė trajektoriją.
Pilotai turėjo rankiniu būdu perimti A330 valdymą.
Atlikti veiksmai privertė orlaivį kilti, palaipsniui prarasti greitį ir tada patekti į aerodinaminį smukimą (stall).
Ir šis smukimas nebuvo tinkamai identifikuotas ar ištaisytas.
Lėktuvas nusileido iki pat vandenyno.
BEA apibendrino įvykį kaip laikiną Pitot vamzdelių apledėjimą, greičio nenuoseklumą, autopiloto praradimą ir orlaivio smukimą.
AF447 giliai paveiks mokymų pasaulį.
Nes jis kelia nerimą keliantį klausimą.
Šiuolaikiniai lėktuvai yra nepaprastai automatizuoti.
Tai puikus dalykas.
Automatika sumažina darbo krūvį ir milžiniškai prisideda prie saugumo.
Bet kas nutinka, kai ji staiga dingsta sunkioje situacijoje?
Dideliame aukštyje, naktį, be matomo horizonto, su keliais aliarmais ir laikinai nenuoseklia informacija, problema visai nebeprimena paprasto pratimo, atliekamo pilotų mokykloje.
AF447 prisidėjo prie gilaus rankinio pilotavimo treniruočių, abejotino greičio valdymo ir ypač kontrolės praradimo prevencijos bei atstatymo permąstymo.
Jis taip pat priminė kažką fundamentalaus:
smukimas nėra variklio gedimas.
Lėktuvas smunka, kai jo sparnas pasiekia per didelį atakos kampą ir nebegamina reikiamo keliamojo jėgos tuo pačiu būdu.
Net Airbus A330.
Net su dviem veikiančiais varikliais.
Net 11 000 metrų aukštyje.
Suprasti, ką iš tikrųjų daro lėktuvas už visos automatikos, išlieka būtina.
Colgan Air 3407: smukimas, kuris atnaujino diskusiją apie pilotų mokymus
Likus keliems mėnesiams iki AF447, 2009 m. vasario 12 d., kita avarija jau buvo grąžinusi smukimo treniruotes į diskusijų centrą.
Colgan Air 3407 skrydis artėjo prie Bafalo, JAV, Bombardier Dash 8 Q400 orlaiviu.
Greitis mažėjo.
Smukimo įspėjimo sistema suveikė.
Tačiau vietoj to, kad tinkamai atliktų manevrą, leidžiantį sumažinti atakos kampą, vadas reagavo būdu, kuris pablogino situaciją.
Orlaivis smuko ir sudužo.
NTSB padarė išvadą, kad netinkama vado reakcija į stick shaker aktyvavimą — sistemą, priverčiančią vairalazdę vibruoti įspėjant apie gresiantį smukimą — privedė prie aerodinaminio smukimo, iš kurio lėktuvas neatsistatė. Tyrimas taip pat išryškino kelias problemas, susijusias su mokymais, procedūromis ir nuovargio valdymu.
Avarija sukėlė JAV daug platesnę diskusiją apie regionines oro bendroves.
Kokios patirties reikia reikalauti iš piloto, prieš jam leidžiant vežti keleivius?
Kaip jis turi būti treniruojamas smukimui?
Kokiomis sąlygomis įgulos ilsisi?
Kaip patikrinti, ar gauti mokymai susideda ne tik iš kontrolės išlaikymo, bet tikrai paruošia netikėtai situacijai?
JAV taisyklės dėl transporto pilotų kvalifikacijos ir patirties vėlesniais metais stipriai pasikeitė.
Vėlgi, klausimas gerokai peržengia pačią avariją.
Jau nebeužtenka klausti:
„Kodėl šis pilotas tai padarė?“
Bet:
„Kodėl mūsų mokymų sistema neužkirto kelio šiai reakcijai?“
Šis niuansas tikriausiai yra vienas svarbiausių visame šiuolaikiniame aviacijos saugume.
MH370: diena, kai pasaulis sužinojo, kad keleivinis lėktuvas vis dar gali dingti
2014 m. kovo 8 d. Malaysia Airlines MH370 skrydis pakilo iš Kvala Lumpūro į Pekiną.
Lėktuvas buvo Boeing 777.
Tuo metu daugelis žmonių jau įsivaizdavo, kad bet koks komercinis lėktuvas gali būti sekamas nuolat, visur planetoje.
Mes turime GPS savo telefonuose.
Mes galime stebėti lėktuvą judant programėlėje.
Mes bendraujame su palydovais.
Taigi, kai Boeing 777, skraidinantis 239 žmones, dingsta, klausimas atrodo beveik neįmanomas:
kaip galima prarasti tokio dydžio lėktuvą 2014 metais?
Svarbu čia būti labai tiksliam.
Tikrosios MH370 dingimo priežastys vis dar nėra galutinai nustatytos.
Orlaivis nebuvo rastas visas, todėl būtų neatsakinga pateikti teoriją kaip faktą.
Tačiau skrydis atskleidė plačiajai visuomenei mažai žinomą realybę.
Lėktuvai nebūtinai buvo sekami nuolat su tokiu pačiu tikslumu virš visų planetos zonų.
Pirminis radaras, antrinis radaras, ADS-B, ACARS transliacijos, palydovinis ryšys…
Visos šios sistemos neturi lygiai tokio paties vaidmens ir jų padengimas nėra universalus.
Po MH370 Tarptautinė civilinės aviacijos organizacija paspartino Global Aeronautical Distress and Safety System (GADSS) plėtrą, skirtą ypač pagerinti lėktuvų sekimą ir jų lokalizaciją, kai įvyksta neįprasta situacija.
MH370 taigi ne tik pradėjo vieną didžiausių jūrinių paieškų istorijoje.
Jis pakeitė būdą, kaip pramonė galvoja apie klausimą, kuris visgi atrodė akivaizdus:
žinoti, kur yra lėktuvas.
Juodosios dėžės: tylūs kiekvienos avarijos liudininkai
Po beveik visų avarijų, kurias ką tik paminėjome, du objektai greitai tampa esminiais.
Garsiosios juodosios dėžės.
Ir pirmoji staigmena: jos dažniausiai nėra juodos.
Jos yra ryškiai oranžinės, kad būtų lengviau pastebimos nuolaužose.
Pirmoji, Flight Data Recorder, įrašo daugybę parametrų, susijusių su lėktuvo veikimu ir trajektorija.
Aukštis.
Greitis.
Kursas.
Veiksmai su valdymo prietaisais.
Įvairių sistemų būklė.
Priklausomai nuo orlaivio kartos, šiuolaikiniai įrašymo įrenginiai gali išsaugoti milžinišką parametrų kiekį.
Antroji, Cockpit Voice Recorder, išsaugo kabinos garsus.
Pilotų pokalbius.
Aliarmus.
Radijo mainus.
Kartais net tam tikrus garsus, kurie tampa esminiais įkalčiais.
AF447 atveju įrašymo įrenginių suradimas Atlanto dugne, beveik dvejus metus po avarijos, radikaliai paspartino tyrimą.
Be šių duomenų suprasti paskutines skrydžio minutes gali tapti itin sunku.
Taip pat ir dėl to įrašymo įrenginiai yra sukonstruoti atlaikyti itin griežtas sąlygas.
Jie nėra nesunaikinami.
Tačiau jie sukurti taip, kad turėtų šansą išgyventi tai, ko beveik jokia kita elektroninė įranga neišgyventų.
Ką visos šios avarijos iš tikrųjų turi bendro
Tenerifė techniškai beveik neturi nieko bendro su AF447.
Concorde katastrofa dar mažiau primena Swissair 111.
TWA 800 apima baką.
Delta 191 apima orus.
United 173 apima kuro ir žmogiškųjų išteklių valdymą.
Visgi, bendra gija jungia visas šias avarijas.
Pramonė atsisakė manyti, kad jos tiesiog įvyko dėl nesėkmės.
Po Turkish Airlines 981 mes neapsiribojome pasakymu, kad durys buvo blogai uždarytos.
Mes studijavome tų durų konstrukciją.
Po Tenerifės mes ne tik klausėme, kuris pilotas klydo.
Mes studijavome komunikaciją ir įgulos veikimą.
Po Delta 191 klausimas buvo ne tik kodėl įgula įskrido į audrą.
Reikėjo pagerinti paties reiškinio aptikimą.
Po Swissair 111 mes žiūrėjome net už lubų ir į izoliacinių medžiagų vidų.
Tai tikriausiai viena didžiųjų šiuolaikinės aviacijos stiprybių.
Ieškoti ne tik klaidos, bet ir visų priežasčių, dėl kurių sistema leido tai klaidai tapti katastrofiška.
Kodėl komercinė aviacija tapo tokia saugi?
Įsivaizduokite dabar, kad šalia pastatytume 1960-ųjų keleivinį lėktuvą ir šiuolaikinį orlaivį.
Išoriškai skirtumai galbūt neatrodo revoliuciniai.
Sparnai.
Reaktyviniai varikliai.
Kabina.
Salonas.
Tačiau už skydelių slepiasi kitas pasaulis.
Šiuolaikiniai lėktuvai turi sistemas, gebančias įspėti įgulą, kai ji pavojingai priartėja prie reljefo.
Kitos stebi aplinkinius lėktuvus ir gali pareikalauti vengimo manevro.
Orai radarai yra nepalyginamai našesni.
Navigacijos sistemos yra tikslesnės.
Varikliai yra patikimesni.
Techninės priežiūros procedūros yra itin struktūrizuotos.
Simuliatoriai leidžia vėl ir vėl kartoti gedimus, su kuriais pilotas galbūt niekada nesusidurs per visą savo karjerą.
Ir svarbiausia, saugumas tapo daug proaktyvesnis.
Oro bendrovės gali analizuoti tūkstančių normalių skrydžių duomenis, kad pastebėtų tendencijas dar prieš joms privedant prie avarijos.
Šiek tiek per greitas tūpimas.
Nestabilus artėjimas.
Dažnai netinkamai laikomasi aukščio tam tikroje vietoje.
Pasikartojantis įvykis tampa informacija.
Ir ši informacija gali tapti prevenciniu veiksmu.
Galutinis tikslas nebėra tiesiog mokytis po katastrofos.
Tai mokytis pakankamai anksti, kad ji niekada neįvyktų.
Ar panaši avarija galėtų dar įvykti šiandien?
Būtų pagunda atsakyti „ne“.
Tai būtų netiesa.
Aviacija išlieka itin sudėtinga veikla.
Tūkstančiai lėktuvų kyla kasdien visokiomis oro sąlygomis, eksploatuojami skirtingų bendrovių, skirtingose šalyse, su žmonėmis, kurie lieka… žmonėmis.
Nulinės rizikos todėl nėra.
Tačiau tai, kas radikaliai keičiasi, yra barjerų skaičius tarp anomalijos ir katastrofos.
Paimkime Tenerifę.
Šiandien radijo ryšys yra daug labiau standartizuotas, CRM yra pilotų profesinės kultūros dalis, ir daugelis didelių oro uostų turi antžeminio stebėjimo technologijas, kurių nebuvo 1977 m.
Paimkime Delta 191.
Žinios apie vėjo šlytį (windshear), orų radarus ir borto įspėjimus nepaprastai pažengė į priekį.
Paimkime TWA 800.
Taisyklės dėl bakų degumo ir inertizacijos sistemų nebėra 1990-ųjų taisyklės.
Lygiai tokią pačią avariją todėl tampa daug sunkiau atkartoti.
Ir tai yra visas principas.
Ne visada įmanoma užkirsti kelią naujos problemos atsiradimui.
Tačiau kai ji atsiranda, tikslas yra padaryti taip, kad ji negalėtų sugrįžti antrą kartą tomis pačiomis sąlygomis.
Avarijos, pakeitusios aviaciją iš pirmo žvilgsnio
- Avarija | Metai | Viena iš pagrindinių pamokų
- Turkish Airlines 981 | 1974 | Krovinio durų ir jų užrakinimo sistemų saugumas
- Tenerifė | 1977 | Komunikacija, frazeologija ir žmogiškieji veiksniai
- United Airlines 173 | 1978 | Įgulos išteklių valdymas ir bendras situacijos stebėjimas
- Delta Air Lines 191 | 1985 | Vėjo šlyties ir mikrošuorų aptikimas bei valdymas
- United Airlines 232 | 1989 | CRM ir kolektyvinis ekstremalaus gedimo valdymas
- TWA 800 | 1996 | Bakų degumo sumažinimas
- Swissair 111 | 1998 | Medžiagos, instaliacija ir apsauga nuo gaisrų
- Air France 4590 – Concorde | 2000 | Padangos, bakai ir apsauga nuo nuolaužų
- Colgan Air 3407 | 2009 | Smukimo treniruotės ir pilotų kvalifikacija
- Air France 447 | 2009 | Rankinis pilotavimas, nenuoseklus greitis ir smukimo atstatymas
- Malaysia Airlines MH370 | 2014 | Pasaulinis sekimas ir lėktuvų lokalizacija
📖 Straipsniai, kurie gali jus sudominti
Aviakatastrofos pasakoja svarbią aviacijos istorijos dalį, tačiau jos taip pat leidžia geriau suprasti, kaip kai kurie orlaiviai evoliucionavo, kodėl aviacijos saugumas taip pažengė į priekį ir kodėl kai kurios mašinos paliko tamsesnę reputaciją nei kitos.
✈️ Kodėl Concorde dingo? Tikrosios mitinio lėktuvo pabaigos priežastys
Air France 4590 skrydžio katastrofa giliai palietė Concorde istoriją, tačiau ji viena pati nepaaiškina jo dingimo. Eksploatacijos kaštai, sąnaudos, laivyno senėjimas, paklausos mažėjimas… sužinokite, kodėl greičiausias pasaulio keleivinis lėktuvas galiausiai paliko dangų 2003 m.
Sužinoti, kodėl Concorde dingo
🛡️ Kodėl lėktuvai beveik niekada nesudūžta?
Sistemų dubliavimas, pilotų mokymai, techninė priežiūra, skrydžių kontrolė, simuliatoriai… už kiekvieno skrydžio slepiasi daugybė saugumo barjerų. Sužinokite, kodėl rimtos avarijos šiandien tapo itin retos komercinėje aviacijoje.
Sužinoti, kodėl lėktuvai beveik niekada nesudūžta
⚠️ Pavojingiausi kada nors sukurti lėktuvai
Konstrukcijos defektai, dar blogai įvaldytos technologijos ar ypač sunki pradžia… kai kurie lėktuvai paliko daug tamsesnę reputaciją nei kiti. Sugrįžimas prie šių prieštaringų orlaivių, kurie taip pat, kartais, prisidėjo prie visos pramonės pažangos.
Sužinoti apie pavojingiausius kada nors sukurtus lėktuvus
✈️ Rekomenduojami produktai aviacijos entuziastams
Norite pratęsti skaitymą su objektu, įkvėptu aviacijos pasaulio? Štai keletas kolekcijų, skirtų entuziastams, kolekcininkams ir visiems tiems, kurie mėgsta turėti aviacijos dalelę šalia savęs.
🛩️ Lėktuvų modeliai
Keleiviniai lėktuvai, naikintuvai, kariniai orlaiviai ar istoriniai modeliai… atraskite modelių pasirinkimą kolekcijai papildyti, rašomajam stalui papuošti ar tiesiog eksponuoti vieną iš mėgstamiausių lėktuvų.
🔑 Lėktuvo raktų pakabukas
Diskretiški, lengvai nešiojami visur ir tiesiogiai įkvėpti aviacijos pasaulio, lėktuvo raktų pakabukai yra tobuli norint parodyti savo aistrą kasdienybėje.
Atrasti mūsų lėktuvo raktų pakabukus
🖼️ Lėktuvų plakatai
Boeing, Airbus, mitiniai lėktuvai ar karinė aviacija… raskite plakatų pasirinkimą, suteiksiantį tikrą aviacijos prieskonį jūsų interjerui.
Už kiekvienos avarijos – tūkstančiai skrydžių, kurie niekada nepatirs tos pačios problemos
Kitą kartą, kai įlipsite į lėktuvą, tikriausiai niekas iš viso to nešaus jums į galvą.
Ir tai labai gerai.
Jūs ieškosite savo vietos.
Jūs padėsite savo krepšį į bagažo skyrių.
Įgula uždarys duris.
Lėktuvas pajudės atgal.
Tada varikliai padidins galią.
Tačiau kol žiūrėsite į taką, slenkantį už iliuminatoriaus, neįtikėtinas kiekis per praėjusį šimtmetį išmoktų pamokų keliaus kartu su jumis.
Būde, kaip durys yra užrakintos.
Žodžiuose, kuriuos pilotai naudoja bendraudami su bokštu.
Būde, kaip antrasis pilotas stebi vadą ir atvirkščiai.
Medžiagose, paslėptose už sienų.
Kabinos aliarmuose.
Procedūrose gaisro atveju.
Orų stebėjime.
Smukimo treniruotėse.
Lėktuvo pozicijos sekime.
Tai daro aviacijos saugumo istoriją kartu žavingą ir sunkią.
Svarbiausia pažanga kartais gimė iš tamsiausių dienų.
Tai akivaizdžiai nereiškia, kad šios katastrofos buvo būtinos.
Jos nebuvo.
Tačiau kai jos įvyko, aviacija siekė iš jų pasisemti maksimaliai pamokų.
Ir tai tikriausiai iš dalies paaiškina, kodėl keleivis šiandien gali įlipti į lėktuvą, kirsti žemyną, pamiegoti kelias valandas ir tada nusileisti už kelių tūkstančių kilometrų net negalvodamas apie viską, kas tyliai dirba aplink jį, kad ši kelionė taptų įmanoma.
Aviacijos saugumas nėra stebuklingo išradimo rezultatas.
Tai kaupimas.
Vienas patobulinimas po kito.
Viena procedūra po kitos.
Suprasta klaida.
Pataisyta sistema.
Pamoka, perduota kitai pilotų ir inžinierių kartai.
Ir už daugelio dalykų, kurie mums šiandien atrodo visiškai normalūs lėktuve, dažnai slepiasi tas pats klausimas, kurį tyrėjai uždavė prieš kelis dešimtmečius:
„Kaip padaryti, kad tai niekada nepasikartotų?“
🎬 Norite sužinoti daugiau?
Xavier Tytelman detaliai sugrįžta prie 2000 m. liepos 25 d. Concorde katastrofos, nuo įvykių sekos, privedusios prie avarijos, iki jos pasekmių viršgarsinio lėktuvo ateičiai.
DUK: aviakatastrofos ir saugumo evoliucija
Kuri aviakatastrofa labiausiai pakeitė aviaciją?
Neįmanoma išskirti vienos. Tenerifė giliai palietė komunikaciją ir žmogiškuosius veiksnius, o kitos avarijos, tokios kaip TWA 800, Swissair 111 ar Air France 447, turėjo didelių pasekmių lėktuvų konstrukcijai, įrangai ar pilotų mokymams.
Kokia yra daugiausiai aukų pareikalavusi aviakatastrofa istorijoje?
1977 m. kovo 27 d. Tenerifės susidūrimas tarp dviejų KLM ir Pan American Boeing 747 išlieka daugiausiai aukų pareikalavusia avarija komercinėje aviacijoje, įtraukiančia lėktuvus ant žemės ir skrydžio metu, su 583 aukomis.
Kam skirti tyrimai po lėktuvo avarijos?
Jie siekia nustatyti avarijos priežastis ir prisidedančius veiksnius, kad būtų galima pateikti saugos rekomendacijas. Jie gali privesti prie lėktuvo, procedūros, mokymų, reglamentavimo ar įrangos pakeitimo.
Kas yra CRM kabinoje?
Crew Resource Management apima metodus, skirtus pagerinti komunikaciją, sprendimų priėmimą, užduočių paskirstymą, lyderystę ir klaidų valdymą įguloje. Jis ypač siekia išvengti to, kad bloga komunikacija ar per griežta hierarchija neleistų įgulos nariui pranešti apie pavojų.
Kodėl juodosios dėžės yra svarbios?
Jos leidžia tyrėjams atkurti paskutines skrydžio minutes. Flight Data Recorder įrašo daugybę techninių parametrų, o Cockpit Voice Recorder išsaugo kabinos garsus ir pokalbius.
Ar šiuolaikiniai lėktuvai vis dar gali smukti?
Taip. Kiekvienas lėktuvas turi aerodinaminę ribą. Jei atakos kampas tampa per didelis, sparnas gali smukti, net šiuolaikiniame keleiviniame lėktuve. Apsaugos sistemos ir mokymai visgi daro šias situacijas daug retesnes ir leidžia pilotams geriau jas numatyti ir valdyti.
Ar aviakatastrofos tikrai daro lėktuvus saugesnius?
Jos gali privesti prie svarbių patobulinimų, kai nustatomas iki tol blogai suprastas silpnumas. Tačiau šiuolaikinė aviacija ypač stengiasi eiti toliau, analizuodama taip pat incidentus ir normalių skrydžių duomenis, kad ištaisytų rizikas prieš įvykstant avarijai.
